乐清市黄华**酒店“5·12”机械伤害事故调查报告
2019年5月12日15时17分许，位于乐清市柳市镇黄华社区的乐清市黄华**酒店内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡（死亡人员名单见附件1）。
根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《乐清市人民政府关于实施生产安全事故报告和调查处理条例有关事项的批复》（乐政函〔2007〕35号）的规定，市应急管理局于2019年5月13日牵头组织市监委、市公安局、市总工会、市市场监管局等部门人员成立事故调查组（乐应急〔2019〕27号）对事故展开调查，2019年7月10日向市人民政府提交《乐清市黄华**酒店“5·12”机械伤害事故调查报告》的请示（乐应急〔2019〕42号）。市人民政府于2019年7月15日对上述请示作出批复（乐政函〔2019〕63号），同意《乐清市黄华**酒店“5·12”机械伤害事故调查报告》的相关内容。
2019年10月29日，死者家属向温州市人民政府提起行政复议，请求撤销涉案的“63号批复”，温州市人民政府于2020年6月16日作出行政复议决定（温政行复〔2019〕244号），维持涉案的“63号批复”。死者家属对复议结果不服，并于2020年7月6日向温州市中级人民法院提起行政诉讼。2020年7月20日，温州市中级人民法院予以立案（案号（2020）浙 03行初 419号），并分别于2020年10月20日、2021年5月20日公开开庭审理本案。
2021年7月15日，事故调查组认为上述事故调查报告存在纰漏，经报请由乐清市人民政府同意撤销“63号批复”并指令由市应急管理局牵头成立事故调查组重新完善事故调查报告上报审批。同日，温州市人民政府决定撤销温政行复〔2019〕244号《行政复议决定书》。上述两份撤销文书于同月19日通过温州市中级人民法院向申请人吴**送达。
2021年7月22日，市应急管理局牵头组织乐清市监察委、乐清市公安局、乐清市总工会、市市场监管局重新成立事故调查组对事故进行调查。2021年11月15日，事故调查组形成事故调查报告并向乐清市人民政府请示。乐清市人民政府于2021年11月29日同意并作出《关于同意＜乐清市黄华**酒店“5·12”机械伤害事故调查报告＞的批复》（乐政函〔2021〕181号），同意事故调查组对事故的原因、性质、责任等的认定，并将《批复》及事故调查报告于2021年12月6日向吴**送达，于同月7日向第三人原乐清市黄华**酒店经营者林**送达。
2022年1月25日，吴**不服乐清市人民政府作出《关于同意＜乐清市黄华**酒店“5·12”机械伤害事故调查报告＞的批复》（乐政函〔2021〕181号）的行为，向温州市人民政府申请行政复议。温州市人民政府依法于2022年2月11日予以受理，于2022年4月11日依法延长审理期限30日。2022年5月7日，温州市人民政府审理终结，作出《行政复议决定书》（温政复〔2022〕35号）。根据决定书内容，乐清市人民政府于2022年5月24日同意撤销《关于撤销<乐清市人民政府关于《乐清市黄华**酒店“5·12”机械伤害事故调查报告》的批复>的请示》（乐应急〔2021〕181号），指令重新成立事故调查组，重新形成事故调查报告。
2022年5月24日，乐清市人民政府作出《乐清市人民政府 关于同意撤销〈乐清市黄华**酒店“5·12”机械伤害事故调查报告〉的批复》（乐政函〔2022〕85号），并成立事故调查组开展事故调查。2022年9月16日，事故调查组形成事故调查报告并向乐清市人民政府请示。乐清市人民政府于2022年9月30日同意并作出《关于同意＜乐清市黄华**酒店“5·12”机械伤害事故调查报告＞的批复》（乐政函〔2022〕147号），同意事故调查组对事故的原因、性质、责任等的认定。
2022年12月16日，吴**不服乐清市人民政府作出《关于同意＜乐清市黄华**酒店“5·12”机械伤害事故调查报告＞的批复》（乐政函〔2022〕147号）的行为，向温州市人民政府申请行政复议。温州市人民政府依法于2023年1月31日予以受理，于2023年3月20日依法延长审理期限30日。2023年4月3日，温州市人民政府审理终结，作出《行政复议决定书》（温政复〔2023〕18号），决定撒销乐清市人民政府于2022年9月30日作出乐政函〔2022〕147号《关于同意＜乐清市黄华**酒店“5·12”机械伤害事故调查报告＞的批复》的行政行为。
2023年4月26日，乐清市人民政府作出《乐清市人民政府 关于同意撤销〈乐清市黄华**大酒店“5·12”机械伤害事故调查报告〉的批复》（乐政函〔2023〕57号）,2023年4月27日，市应急管理局牵头组织市监委、市公安局、市总工会、市市场监管局部门人员重新成立事故调查组（成员名单见附件2），并邀请市检察院派员参加。根据事故发生经过，重新分析事故直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和建议。现将事故调查情况报告如下：
一、单位概况
乐清市黄华**酒店（已于2019年7月3日注销，以下简称“原酒店方”），成立于2009年2月19日，工商注册号：330382*********，企业类型：个体工商户，经营者：林**，注册地址：乐清市柳市镇********，经营范围：提供餐饮服务。酒店属于家庭经营模式，南**主要负责采购、烧菜，南*作为前台管理员，负责员工招聘、管理和部分财务，林**为注册经营者，负责酒店总体事务及后勤。酒店共有厨师6名，服务员6名，其中两名为传菜员，陈**系传菜员，主要工作内容是营业期间将厨房烧好的菜品通过手持托盘的方式送至餐饮包间服务员处，由服务员上菜。服务员的工作内容包括餐饮包间的服务、打扫以及餐厨垃圾、餐具的搬送，酒店共设五楼，一楼为厨房和前台，二至四楼为餐饮包间，五楼为仓库。为方便服务员在各楼层之间搬运酒水饮料、餐具和餐厨垃圾，南**于2014年期间找人制作架设了一台土制的简易升降设备（以下简称“该设备”），该设备日常使用主要由服务员使用，传菜员的工作内容无需使用到该设备。经现场勘查，该设备非正规厂家生产，无执行标准，系酒店方找人自行组装的单根钢丝绳悬挂的电力驱动的土制简易升降设备，其结构为用电动葫芦带动框体升降，其用途为传送餐具和餐厨垃圾。该设备厢体平台长1米，宽1米，厢体平台面积为1平方米，额定起重量为200公斤（原酒店方称该设备额定起重量为200公斤，该设备是土制的简易升降设备，未标注额定起重量，故其额定起重量根据《简易升降机安全规程》（GB 28755-2012）第6.1.2的规定来认定为200公斤）。《特种设备安全法》第二条规定，国家对特种设备实行目录管理，根据国家质检总局颁布的《特种设备目录》的规定，额定起重量大于或者等于0.5吨的升降机属于《特种设备目录》内的起重机械，该设备额定起重量为200公斤，据此认定该设备不属于特种设备。又根据GB25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》，该设备使用单根钢丝绳，应当满足额定载重量不大于50公斤，轿厢面积不大于0.25平方米，需配备安全钳，该设备均不满足以上条件，因此不属于杂物电梯。原酒店方在使用土制设备时，应根据实际的安全使用要求制定该设备的安全操作规程，并对使用员工进行教育培训，原酒店方未制定安全操作规程，有对使用员工进行口头培训。虽陈**不需要使用该设备，南*称曾对其说过该设备的相关操作事宜，陈**除传菜工作外，还需将服务员收拾好使用该设备运送至一楼的餐具送至清洗餐具的员工处。该设备的每层都设有控制按钮及紧急制动按钮，服务员需要搬运货物时，将东西摆放在厢体平台上，合上推门，按动控制按钮，设备运行至指定楼层。该设备除第三层的推门因技术原因未安装行程开关（即推门在未闭合状态下设备无法正常运行），左侧推门拉至中间位置时该设备便可运行，右侧推门无需关闭仍能运行。原酒店方曾要求安装方解决该缺陷，但安装方一直未处理到位。
二、事故发生经过及救援情况
2019年5月12日15时许，原酒店方服务员陈**抵达酒店。15时17分许，陈**在三楼将收拾好的餐具及垃圾逐一摆放进厢体平台，然后合上左侧推门，到侧壁按动控制按钮，厢体开始缓慢向下运行。在下行过程中，平台上叠放的红色塑料桶侧翻致桶内垃圾溢出。陈**听到响声后，在未按下停止按钮或者打开左侧推门以使该设备停止运行的情况下，从敞开的右侧推门空档处探身进厢体准备扶起塑料桶。厢体继续下行，陈**的头颈部被厢体内侧顶部与外部挤压致其无法呼救。15时36分许，服务员鲜**准备到四楼清理餐具，行至三楼发现陈**被卡在该设备内，随后立即跑到楼下向前台南*报告。南*见状后立即拨打110、120等急救电话，并告知父亲南**该情况。约五分钟后，南**与女婿潘**及其朋友三人到达三楼查看。因该设备长时间空转导致钢丝绳缆松垮缠绕，当南**拉开左侧推门时，陈**的身体被下坠的厢体翻转至厢体顶部，并卡在二楼位置。后派出所民警和消防部门赶到现场合力将陈**救出，经救护人员现场确认，陈**已无生命体征。
三、事故原因分析
经现场勘查、视频分析，陈**在正常操作启动升降设备后，发现厢体内物品侧翻，在未对该设备进行制动的情况下，探身进厢体内部，不慎被下行的厢体顶部挤压，后因创伤性窒息死亡。
（一）直接原因
原酒店方使用的该设备设计不当，结构不符合安全要求，三楼推门未安装行程开关，存在安全隐患，是本起事故的直接原因之一。
陈**安全意识淡薄，在该设备运行的情况下忽视安全，冒险将身体探入厢体内部，因不当操作致其被挤压致死，是本起事故的直接原因之一。
（二）间接原因
原酒店方在使用该设备时，对发现的设备安全隐患未整改到位，未能及时消除生产安全事故隐患，未制定该设备的安全操作规程，对从业人员的安全教育培训不到位，是本起事故发生的间接原因。
四、事故性质
这是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理意见
（一）原酒店方使用的该设备设计不当，结构不符合安全要求，原酒店方对发现的设备安全隐患未整改到位，未能及时消除生产安全事故隐患，未制定该设备的安全操作规程，对从业人员的安全教育培训不到位，对本起事故的发生负有主要责任和领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第十八条的规定，原乐清市黄华**酒店已于2019年7月3日注销，建议市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第九十二条的规定给予原乐清市黄华**酒店经营者林**行政处罚。
（二）陈**安全意识淡薄，在该设备运行的情况下忽视安全，冒险将身体探入厢体内部，因不当操作致其被挤压致死，对本起事故的发生负有次要责任。鉴于陈**已于本次事故中死亡，不再追究其相应责任。
六、事故防范与整改措施
（一）原酒店方应吸取本次事故教训，对存在安全隐患的设备进行停用整改，应加强对酒店内部的安全生产检查，及时消除生产安全事故隐患，加强对从业人员的安全教育培训，切实提高安全意识，确保生产经营安全。
（二）市市场监管局应加强对应纳入特种设备监管的简易升降机等起重设备的管理，发现存在严重安全隐患的应责令停止使用并整改，整改后经特种设备检测单位检验合格后方可恢复使用，对整改后仍未达到安全使用标准的设备一律不得使用，要做好相关的事故警示教育，进一步提升起重机械的安全运行水平。
（三）柳市镇人民政府要高度重视辖区内起重机械安全生产的监管工作，要将起重机械安全纳入辖区内安全生产管理工作内容中予以部署、检查、整治和提高，要牵头组织开展非法简易升降机使用情况的排查整治，督促简易升降机等起重机械使用单位落实安全生产管理主体责任，杜绝使用非法简易升降机、未经检验合格与使用登记的起重机械等行为，做好相关的事故警示教育，进一步提升简易升降机等起重机械的安全运行水平。
乐清市黄华**酒店“5·12” 机械伤害事故调查组 2023年8月13日
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发表于 2023-9-9 11:29