经过近2年时间的实践，浙江11个设区市已推出与当地经济社会发展水平相适应的惠民型商业补充医疗保险（以下简称“浙里惠民保”）制度，实现省域全覆盖。
近日，省医疗保障局、省财政厅、浙江银保监局、省税务局印发《深化浙江省惠民型商业补充医疗保险改革的指导意见》，统一全省政策框架、拓宽“浙里惠民保”保障范围、探索以家庭为单位的保障机制、推进制度可持续发展。
《指导意见》提出，到2025年，浙江力争建成市场机制运作、群众自愿投保、基金稳健运行，与基本医疗保险有效衔接的浙里惠民保制度，困难群众医疗费用综合保障率达到85%以上。同时，加快促进商业健康保险发展，稳步提升商业健康保险赔付支出占卫生总费用比例。具体内容，随小布一起了解～
投保范围
浙里惠民保的投保对象为浙江省全体基本医疗保险参保人员，不设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型、户籍等前置条件。
筹资机制
各统筹区在100—150元/年的区间内确定基本保费标准，原则上不高于统筹区当年居民人均可支配收入的0.3%。资金筹集以设区市为单位实行市级统筹，逐步推进省级统筹。
职工基本医疗保险参保人个人账户余额可为本人和直系亲属（配偶、子女、父母）投保浙里惠民保；鼓励用人企业使用福利费等方式为本单位职工投保浙里惠民保，符合规定的，允许在税前扣除。
鼓励城乡集体经济组织为城乡居民投保浙里惠民保。
医疗救助对象投保浙里惠民保的费用可参照其本人城乡居民基本医疗保险资助参保政策按规定予以补助。
赔付机制
赔付范围
浙里惠民保投保人的赔付享受条件和结算周期与其参加的基本医疗保险保持一致。赔付范围与基本医疗保险、大病保险、医疗救助等有效衔接、功能互补，主要对基本医疗保险（含大病保险，下同）目录内合规费用的自付部分，以及基本医疗保险目录外的合理医疗自费部分等费用进行补充赔付。
浙江将积极探索以家庭为单位的浙里惠民保投保和赔付机制，并探索试点地区将长期护理保障、生育保障等纳入浙里惠民保的赔付范围。
以下情形不纳入浙里惠民保赔付范围：
- 滋补保健、整形美容等非医疗用途的药品、诊疗服务项目和医用材料费用；
- 已经由基本医疗保险统筹基金支付的费用；
- 其他不应纳入保障的费用。
赔付责任和标准
合规自付医疗费用
基本医疗保险政策范围内个人承担的合规医疗费用，包括基本医保目录内符合医保支付要求但按规定需由个人按比例承担的费用（含基本医保目录内乙类药品、诊疗服务项目和医用材料需个人先行自付的费用）。
合理自费医疗费用
基本医疗保险政策范围外个人承担的合理医疗费用。
包括基本医保目录内但不符合基本医保目录限定支付要求的，超出基本医保目录限额部分的药品和医用材料费用；纳入省、市两级准入清单的药品、医用材料、诊疗服务项目（含配套使用的医用材料）等费用；通过谈判或其他方式纳入赔付范围的特殊药品（含部分罕见病特殊用药）和特殊医疗服务项目费用。
各统筹区根据本地经济发展的实际情况和基本医疗保险、大病保险、医疗救助的保障水平，合理设置起付线（免赔额）、报销比例（赔付比例）、封顶线（赔付限额）。
清单管理
浙里惠民保赔付范围实行清单化管理，建立健全“省级+市级”赔付清单制度，并实行动态调整。
省级医疗保障部门指导省级承保机构根据《指导意见》和赔付指导清单管理办法的规定，对拟纳入赔付范围的特殊药品、耗材和诊疗项目组织谈判，制定省级赔付清单。
各设区市可在省级赔付清单基础上，根据资金平衡能力等条件因素制定市级赔付清单，报经省级医疗保障部门备案后实行。赔付指导清单管理办法由省级医疗保障部门会同银保监等部门另行制定。
经办服务
依托一体化智能化公共数据平台，通过办理流程再造、数据信息共享，健全医保、商保医疗费用报销结算联办机制实现全省域内浙里惠民保“一站式”结算。建立畅通多渠道投保缴费方式，进一步完善代扣代缴制度。
充分应用“智慧医保”信息平台，加快浙里惠民保数字化场景应用建设落地，进一步提升经办服务水平。
资金管理
浙里惠民保资金实行封闭式管理，承保机构自负盈亏、自担风险。同一承办周期内，上年度资金结余部分转入下一年度滚存使用；上一个承办周期内的结余部分，转入下一承办周期滚存使用。
年度筹集保费收不抵支时，由承保机构先行垫付，可在下一年度适当调整筹资标准或赔付水平。
运营监管
建立健全长效监管机制，丰富监管手段，加强资金运行风险预警。医保数据使用按照国家和省关于公共数据开放与安全管理有关规定执行。督促承保机构定期向社会公开投保、赔付、结算、收支等情况，并定期对浙里惠民保实施情况开展第三方审计和评估。
此外，《指导意见》还提出，着力推进浙里惠民保运营可持续发展，建立浙里惠民保评价体系，实现全省投保人数稳定在基本医疗保险参保人数的50%以上，平均投保年龄低于50周岁，资金赔付率达到90%以上，续保率达到70%以上。 | 
发表于 2022-11-23 17:14
