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欺诈骗保“零容忍”！ 4月是全国医保基金监管集中宣传月，4月15日，温州市医疗保障局通报2019年打击欺诈骗保专项治理工作情况，全年实地检查两定医药机构2341家次，查实违规违约医药机构558家，追回医保基金737.66万元，拒付医疗费用5237.08万元，同时将2家定点医疗机构和3名参保人员移送司法机关。
一药店串换收费被抓现行 顶格处罚解除医保服务协议
刷医保买药，实际购买的却是西洋参。此前，在我市打击欺诈骗保专项治理工作中，一药店串换收费被抓现行。 去年，市医保局通过交叉检查、“双随机一公开”检查、飞行检查等方式，重点治理串换收费、人卡不符、挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。 据介绍，对查实的违法违规行为，依法从严顶格处理。查实违规违约医药机构558家中，责令整改342家，通报批评29家，暂停医保服务协议176家，解除医保服务协议11家，处理医保医师12名。由此追回医保基金737.66万元，拒付医疗费用5237.08万元，同时将2家定点医疗机构和3名参保人员移送司法机关，切实维护了医保基金的安全。
一医疗机构骗保474万元 首次开展体检加项专项检查
根据群众举报，某医院体检中心将体检定额外的检查加项项目用社保卡进行医保结算。经市医保局核查，该院体检中心为参保人员体检时，把体检人员超过体检定额外的、补增的检查加项项目，通过门诊医师开单，用社保卡门诊进行医保结算，将门诊发票结算流水号录入到体检中心收费系统串号做账，并入体检一起检查，检查结果一并汇总到体检结论之中。据统计，共造成医保基金不应支出474万元。 市医保局基金监管处相关负责人告诉记者，我市去年首次组织对二级以上医疗机构开展体检加项专项检查。对发现违法违规的医疗机构，责令退回违规违约的医疗保险基金，解除医保服务协议，相关责任人报卫健部门进一步处理。
试点对医师进行信用评价 护士、药师有望纳入监管
医保基金是广大人民群众的“救命钱”，为维护医保基金安全，发挥基金“守门人”作用，我市试点开展医保医师信用评价。试点医院包括温州医科大学附属第一医院、温州医科大学附属眼视光医院、温州医科大学附属康宁医院、龙湾区第一人民医院。 试点期间，我市全国首创季度动态评价，从6个维度40个指标，对医保医师进行打分。采用“千分制”评分，划分为 “信用极好”、“信用良好”、“信用较好”、“信用一般”和“失信”5个信用等级。对于“信用极好”的医保医师，下步有望上调转诊等权限。 此外，我市还将探索开展医保护士、医保药师信用评价，通过以奖代罚鼓励医师、护士、药师等避免欺诈骗保行为。
温州市打击欺诈骗保典型案例6则
医保基金是人民群众的“救命钱”，守护基金安全，人人有责。现公布6起欺诈骗保典型案例，警醒定点医药机构及广大参保人员自觉遵守法律法规，共同维护医保基金安全。
案例一伪造假住院票据，恶意骗取医保基金
S县医保局零报审核发现，参保人朱某某递交的转外住院报销票据字体、颜色与往常的票据不一致，经电话核实，本次递交的为假发票。县局立即往前追溯朱某历次零星报销票据，外调实地核实，朱某于2014年1月至2019年1月期间，以自费支付医疗费用的名义，六次使用伪造的就医医院发票、费用总表、出院记录等材料。前五次共计骗取医保基金人民币294719.38元，本次骗保未遂医保基金人民币50469.39元。 处理结果1、对涉案金额处理。朱某某退赔医保基人民币金294719.38元； 2、对涉案人员处理。朱某某以诈骗罪，被判处有期徒刑三年二个月，并处罚金人民币20000元。 案例二轮换使用医保病历本、重复超量购药
C区医保稽核发现，79岁参保人林某近一年医保购药金额陡增、重复超量购药，涉嫌骗取医保基金，提请公安机关提前介入。经查实，林某利用在药店购买定量供应的医保药品仅需在医保专用病历本登记的制度漏洞，轮流使用重复申领的五本医保专用病历本，在多家定点零售药店购买代文、恩必普、开同等十几种药品，供其丈夫等人服用；林某还通过温州××堂药品零售有限公司工作人员进行操作，以购买医保药品的名义购买人参、阿胶等高价保健品，供自己食用或赠送他人，骗取医保基金共计304159.59元。 处理结果1、对涉案金额处理。追回林某违法所得人民币299667.99元，追回温州××堂药品零售有限公司违法所得人民币4491.6元；
2、对涉案人员处理。林某以诈骗罪，被判处有期徒刑四年三个月，并处罚金人民币8000元； 3、对涉案药店处理。解除该药店医保定点服务协议。 案例三为非定点医疗机构提供医保刷卡服务
全市医保交叉检查时发现，在A市定点医疗机构××口腔门诊部非核准的执业地址上，出现一家同名的非定点医疗机构××口腔门诊部。经查实，医保定点医疗机构××口腔门诊部存在为另一家同名的非医保定点医疗机构××口腔门诊部，提供医保刷卡服务的违规行为，共造成医保基金损失7793元。 处理结果1、对涉案金额处理。责令定点医疗机构××口腔门诊部退还医保基金7793元；
2、对涉案医院处理。解除定点医疗机构××口腔门诊部医保定点服务协议。 案例四伪造进货发票、串换药品
审计发现,温州×××药品零售有限公司涉嫌伪造供应商销售清单平衡药品进销数据、虚假销售药品骗取医保基金的问题。经法院审理查明，诸葛某利用药店负责人的身份，虚假销售或以药串药“销售”阿德福韦酯、熊去氧胆酸、埃索美拉唑、消疲灵颗粒、丁苯酞等5种医保药品，并通过刷他人医保卡，骗取医保统筹基金达17万余元。案发后，诸葛某为应付执法人员检查，还伪造医药公司的销售印章和供销清单以掩盖犯罪行为。 处理结果1、对涉案金额处理。追回骗取的医保基金17万余元;
2、对涉案药店处理。解除该药店医保定点服务协议; 3、对涉案人员处理。诸葛某以诈骗罪、伪造公司印章罪，被判处有期徒刑四年六个月，并处罚金4万元。 案例五虚录药品、虚开药品、伪造住院病历
审计发现，xxxxx专科医院涉嫌利用虚假采购、虚假治疗手段骗取医疗保险基金。经法院审理查明，该院法人季某指示药房与财务人员3人虚录药品，院长吴某等11人医护人员通过办理虚假住院手续、伪造病人病历和护理记录、不正常发药、计算医生虚开药品奖励及医院工作人员介绍病人虚假住院奖励，共骗取医保基金308万元。 处理结果1、对涉案金额处理。追回骗取的医保基金308万元；
2、对涉案医院处理。解除该院医保定点服务协议； 3、对涉案人员处理。法人季某以诈骗罪，被判处有期徒刑五年，并处罚金人民币50000元；院长、会计、出纳、医护人员、药剂科人员等14人以诈骗罪，被判处有期徒刑（缓刑）六个月至三年不等。其中有执业资格的，依法吊销其执业资格。 案例六体检加项项目医保结算
群众来电举报，Q市xxx医院体检中心将体检定额外的检查加项项目用社保卡进行医保结算。经查实，该院体检中心为参保人员体检时，把体检人员超过体检定额外的、补增的检查加项项目，通过门诊医师金××等人开单，用社保卡门诊进行医保结算，将门诊发票结算流水号录入到体检中心收费系统串号做账，并入体检一起检查，检查结果一并汇总到体检结论之中，不符合门诊就诊常规流程与体检操作流程规范，违反了省市医保有关规定，造成医保基金不应支出474万元（其中含已被该县医保日常机审追回的34万元）。 处理结果1、对涉案金额处理。责令退回违规违约的医疗保险基金440万元；
2、对涉案医院处理。责令限期整改，并移送卫健部门进一步处理； 3、对涉案人员处理。医保协议医师金××等3人处以违规扣分。 | 
发表于 2020-4-15 19:50
