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近日，鹿城区聘请一批“医保大叔”，对欺诈骗保行为、医保系统工作人员行风政风等方面开展监督。这是该区打击骗保，维护医保基金安全的一个缩影。
鹿城现有医保定点医院和药店150多家。包括职工基本医疗、城乡医疗、医疗救助、生育报销、零星报销等各项目在内，每年医保基金支出超5.6亿元。这些都是治病救命的钱，关系到每一位参保群众的利益。
虽然医保系统有严格的管理保障制度，且实行专款专用。但在医院、定点药店，参保市民、甚至医保办理机构工作人员等领域和环节，仍存在发生骗保行为的可能。归纳起来，有17种行为可定性为骗保，包括伪造医疗文书票据，为不属于医保范围的人员办理医保，盗刷社保卡，将本人社保卡转借他人就医等都属于违法行为。
市民朱某于2014年1月至2019年1月期间，以自费支付医疗费用的名义，多次使用伪造的就医医院发票、费用总表、出院记录等材料，共骗取医保基金294719.38元。最终，其退赔医保基金，以诈骗罪被判处有期徒刑三年二个月，并处罚金。
79岁的市民林某轮换使用医保病历本、重复超量购药。还通过我市某药店工作人员进行操作，以购买医保药品的名义购买人参、阿胶等高价保健品。骗取医保基金共计304159.59元。最终，林某被追回违法所得，以诈骗罪被判处有期徒刑四年三个月，并处罚金。涉案药店被解除医保定点服务协议。鹿城医保分局提醒市民
千万不能有占医保便宜的想法，更不能主动参与骗保当帮凶共犯。同时，做到以下几点，也能大大减少自己被骗保的概率：社保卡或市民卡只能本人使用，不能把它们借给其他人看病买药；保管好自己的社保卡市民卡，如果遗失马上挂失并申请补卡。此外，如果发现骗保行为，可拨打电话0577-56987627，向鹿城医保分局举报。
医保骗保的类型
(一)定点医疗机构的骗保行为
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金；
2.为参保人员提供虚假发票；
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；
4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇；
5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；
6.挂名住院；
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出等。
(二)定点零售药店的骗保行为
1.盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品；
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；
3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票等。
(三)参保人员的骗保行为
1.伪造假医疗服务票据，骗取医保基金；
2.将本人的社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名就医；
3.非法使用社保卡，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利等。
(四)医疗保障经办机构工作人员的骗保行为
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；
2.违反规定支付医疗保障费用；
3.经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金等。
定点医药机构构成欺诈骗保行为
将受到的法律法规处罚
(一)《社会保险法》第八十七条规定：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
(二)《刑法》第二百六十六条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
(三)《刑法》第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
(四)浙江省高级人民法院、浙江省人民检察院《关于我省执行诈骗罪“数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大”标准的意见》(浙高法〔2013〕257号)：诈骗公私财物价值人民币6000元以上不满10万元的、10万元以上不满50万元的、50万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大”。
打击欺诈骗保
共同维护医保基金安全
市民要遵守医保规范，正确使用医保卡；定点医药机构及医保服务人员要诚信经营，坚守职业道德。莫要受利益驱使，贪图一时之利而被医保耗子所利用，沦为医保骗保的共犯、帮凶，更不应心存侥幸心理，以身试法，触犯法律。
1.树立维护医保基金安全主体意识。全区医保参保人员、定点医药机构及从业人员要牢固树立维护医保基金安全的主体意识，坚持从我做起，珍惜医保权益，维护基金安全，自觉抵制并主动检举各类欺诈骗保行为，共同使用好、维护好医保基金。
2.妥善保管社会保障市民卡。社会保障市民卡仅限持卡人本人使用，不得出借给他人就医、购药。如有遗失，请及时挂失并申请补卡。
3.自觉规范诊疗行为。全区各定点医药机构要严格依法依规为参保人员提供优质医药卫生服务，诚信履行医保服务协议。全体医师、药师要做到科学诊疗、规范服务，提高医保基金使用效率，切实履行好人民健康和医保基金双守门人职责。
4.全社会共同参与。维护基金安全，不让医保基金成为新的唐僧肉，是全社会共同的责任，需要全社会共同参与。若发现各种骗取医保基金的违法行为，请及时向我局举报。温州市医疗保障局鹿城分局打击欺诈骗保举报电话：0577-56987627。
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发表于 2020-7-7 08:17
