|
|
因为多份医疗诊断报告结果不同，市民叶女士在保险理赔时遭遇重重阻碍，究竟谁是谁非，一起来回顾一下这个案件。一份保单，牵扯出三家医院，是合理维权，还是非法骗保，记者展开调查......叶女士在2020年3月1日购买了某保险公司的“健康无忧D款重大疾病保险”，并附加了“特定心脑血管疾病保险”。其中一条约定包含“轻度脑中风”指征：在疾病确诊180天后，仍遗留下一肢或一肢以上肢体技能部分丧失，其肢体力为3级或者3级以上即可理赔。
2025年3月15日，叶女士因为“脑梗死”住院，先后在温州医科大学附属第二医院，温州市中医院，温州医科大学附属第一医院进行治疗以及康复检查，手中持有多份诊断报告。其中温州医科大学附属第一医院的诊断证明出具时间为2025年12月26日，符合保险公司规定的180天后出具证明的要求，且证明内写有“现遗留左侧肢体上下肢肌力3级”，同样也满足保险合同内“一肢或一肢以上肢体技能部分丧失，其肢体力为3级或者3级以上”的要求。叶女士认为自己完全符合保险合同的理赔条款。
不过，叶女士的理赔要求遭到了保险公司的质疑。保险公司表示，叶女士有在多家医院有就诊的经历，2025年6月在温州市中医院的出院情况记录为，“左侧肢体肌力4-级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常”。
这与2025年12月温州医科大附属第一医院的复检医疗证明上所记载的“现遗留左侧肢体上下肢肌力3级”的表述不一致。保险公司要求投诉人叶女士再做进一步的鉴定，被叶女士拒绝。对于温州市中医院“左侧肢体肌力4-级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常”的诊断结果，叶女士表示自己不清楚。
投诉人叶女士：我不接受鉴定，为什么我们还要听他的，他应该赔的就要赔。我现在反正还没有好，中医院那个我也不知道，我人也吃不消，我委托林女士帮我打出来的。
值得关注的是，叶女士向《科林工作室》的投诉全程都由一位姓林的女士代理。另外，据叶女士介绍，林女士也是一位保险经纪。
由于两份诊断结果不一致，记者也分别联系了温州医科大学附属附第一医院和温州市中医院医务科进行求证。附一医称这个医疗证明是医生根据经验和患者的感知做出的，没有问题。附一医工作人员：这个检查不同医生他凭借自身的经验去那个判断患者这边的一个肢体力量的一个情况，有些方面因素的话可能也是。跟患者这边的一个配合程度是有一定关联的。所以他当时下这个诊断出具这个证明的话，也是客观去查了这个东西才有这个结果的。
温州市中医院医务科工作人员也称患者出院时做过肌力测试，康复情况不错，出院证明没有问题。中医院工作人员：这个病历书写是没有问题的，在医院的病历和实际的过程来看的话这个病确实是好起来的，他是有测试的，有肌力的测试，测它抗阻力的程度。出院的时候医生说达到康复水平了，效果还是不错的，对她的印象很深。多份病历存在不同的诊断结果，保险公司有质疑可以理解，但是也并不排除病情出现反复。《科林工作室》建议投诉人可以去做鉴定，并提议鉴定费用由主张方先出，但最终替叶女士维权的自称黎明保险经纪人的林女士打来电话，仍然表示不接受鉴定。维权记者通过公开信息查询平台与黎明保险经纪有限公司浙江分公司取得联系，相关工作人员回复，该公司并未在温州设立分支机构，温州的业务由嘉保瑞风险管理顾问有限公司代理。温州嘉保瑞风险管理顾问有限公司相关负责人则表示林女士是黎明保险经纪公司的员工，但是分属于不同团队，协助客户理赔是公司的业务范围，公司是按项目制来收费的。这样看来，林女士是承接了叶女士的业务，并通过向媒体和部门投诉的方式帮当事人维权，至于投保人叶女士，对自己的出院报告和理赔过程似乎也不是很清楚，这就造成了信息的脱节。
科林观点
首先，我们明确立场：投保人的合法权益一定要维护。同时，我们也必须全面、客观、严谨地查清事实真相。叶女士虽通过代理人处理保险理赔与维权投诉事宜，但最终权益与责任主体仍为其本人，我们的调查既是对投保人叶女士负责，也是对医疗机构、保险机构及代理机构负责。因此，我们必须秉持高度负责的态度，深入核查事件真相和原委，既要坚决维护消费者合法权益，又要坚决防范伪造材料、虚假投诉、恶意缠访、误导陈述等涉嫌保险欺诈行为的发生，确保理赔过程公正合规、有据可依。此外，我们也建议医疗机构在出具相关证明时要进一步规范流程、审慎把关，有效堵塞管理漏洞，从源头减少连带纠纷，保障各方合法权益。
|
|
发表于 2026-3-26 09:33
