一份保单，牵扯出三家医院，是合理维权，还是非法骗保，记者展开调查......

威特使

市民叶女士委托朋友林女士向《科林维权热线》投诉称2020年3月1日，叶女士投保了某保险公司“重大疾病保险”，并附加了“特定心脑血管疾病保险”其中一条预定：包含“轻度脑中风”指征：在疾病确诊180天后，仍遗留下一肢或一肢以上肢体技能部分丧失，其肢体力为3级或者3级以上即可理赔。如今自己在满180天后拿到了肌力3级的医疗证明，却被保险公司无端拒赔。



据委托人表述，叶女士2025年3月15日份因“脑梗死”到温州医科大学附属第二医院住院治疗。2025年3月24日出院，2025年12月16日，前往温州医科大学附属第一医院进行复查，该院出具的《医疗证明书》上写着：“现遗留左侧肢体上下肢肌力3级”。因此她认为，叶女士完全符合保险理赔条款的认定。但是叶女士在跟保险公司申请理赔的时候，遭到保险公司拒赔，委托人的说法是保险公司给不出任何拒赔的理由。



委托人林女士：我们这边也是去三甲医院诊断证明开过来，也是符合保险合同条款，保险公司，就是下发理赔通知书，不符合合同约定的给付条件，我问他，到底不符合哪个条款，他又说不出所以然。

拒赔居然没有任何拒赔的理由？直播过程中科林老师对此说法保留了意见，为核实真相，接到投诉后，《科林维权热线》记者马上联系了被投诉的保险公司，得到的答复与投诉人所说的截然不同。保险公司工作人员告诉记者，自己与投诉人曾经多次沟通协调，而且他们已初步掌握投诉人的描述与事实不符的证据，他们对温州医科大学附属第一医院开具的“肌力3级”的医疗证明有所质疑，因此建议投诉人做复核检查，却被投诉人一口否决了。

保险工作人员：理赔的时候，包括客户投诉的时候，调解的时候，我们都是提醒出险人，投诉人去司法鉴定中心鉴定，根据鉴定结果重新提交我们公司审核。但是投诉人拒绝了。

保险公司表示，叶女士有在多家医院有就诊的经历，2025年6月在其他医院的出院情况记录为，“左侧肢体肌力4-级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常”。这与2025年12月温州医科大附属第一医院的复检医疗证明上所记载的“现遗留左侧肢体上下肢肌力3级”的表述不一致。


那么复诊医疗证明上的肌力等级到底是根据什么来判定的，《科林维权热线》记者联系了为叶女士开具医疗证明的温州医科大附属第一医院相关科室，工作人员的答复是全凭医生经验和患者的感知配合。科林维权记者：他这个肌力等级有没有通过仪器等技术手段检测的？

附一医工作人员：没有的，这个检查不同医生他凭借自身的经验去那个判断患者这边的一个肢体力量的一个情况，有些方面因素的话可能也是。跟患者这边的一个配合程度是有一定关联的，这情况。所以他当时下这个诊断出具这个证明的话，也是客观去查了这个东西才有这个结果的。


医学会的工作人员也基本认同这一说法，但强调还需要连贯性病历加以辅佐。医学会工作人员：第一是通过检查，第二是根据专这个临床医生的专业判断。第三个就是看病历。那么长期以往他这个住院，关于这一块脑梗引起的都有记录的。不是说一次性的，因为他有个连贯性。那么根据病情的康复情况，包括一开始他这个入院的时候的检查肌力情况是什么样？后期通过治疗变化是什么情况等，要依据这个病情的一个发展做临床判断。

从《科林维权热线》记者目前掌握的信息来看，叶女士在2025年3月24日从附二医出院当天就直接转院到了温州中医院进行康复治疗，这个过程叶女士在向科林维权热线反映的时候没有主动提及，虽然在记者一再追问下才承认了这个事实，但截止发稿前叶女士和其委托人都未向记者提供中医院的病历和出院证明等。



科林观点

我们希望投诉人在反映问题时千万不要挑肥拣瘦，无论对自己有利于否都要一次性把关键内容陈述完整，这既是对自己尊重也是对媒体和公众的尊重。因此，我们建议投诉人尽快提供最近一次的（中医院）出院记录，如果中医院的出院记录和附一医的医疗证明对不上号的情况属实，并排除附一医医疗证明造假的可能的话，那么唯一能解释的通的就是患者的病情加重了。在投诉人没有更多的连贯性辅助证据证明病情加重的前提下，保险公司难免会质疑其理赔行为的合法性。当然，从谁主张，谁举证的角度而言，保险公司也应提供更多投保人达不到理赔标准的依据，这其中包括但不限于音视频、第三方鉴定等，不过，我个人建议如果要做医学鉴定，鉴定费用由保险公司先行垫付，待鉴定结果出来后，再由责任方承担。总之，保险理赔必须实事求是，企业要遵守消费者权益保护法，消费者也要为自己的投诉举报行为承担法律后果和责任。