突然断裂！温州一工人坠亡

泽五令

近日，温州龙港市应急管理局公布《温州XX织带有限公司“6·4”一般高处坠落事故调查报告》。
据报告显示：2024年6月4日13时许，龙港新城纺织提升园5号楼温州XX织带有限公司管道施工作业时发生一起一般高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约110万元。
事故调查组认定，温州XX织带有限公司“6·4”一般高处坠落事故，是一起因工人违规操作而引发的一般生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——

温州XX织带有限公司“6·4”一般高处坠落事故调查报告

一、事故有关情况
（一）事故单位情况。
温州XX织带有限公司，法定代表人：叶X杰。
（二）事故发生现场情况及背景
因入户蒸汽管道损坏，温州XX织带有限公司于2024年5月中旬通知叶X喜（死者）对管道进行维修更换，双方口头约定以包工包料的方式将管道维修项目发包给叶X喜，金额为5500元。
涉事管道概况：热蒸汽管道入户管，长约16米，公称直径为48mm，管道最大设计压力1.6兆帕，实际工作压力为1.2—1.3兆帕，不属于《特种设备目录》里的压力管道。该入户管道从主管道的阀门处（二楼北侧外墙）接出，于四楼楼顶处接入户。
蒸汽主管道概况：管道级别为GC3，长度194.5米，建设于2020年1月3日，竣工日期为2020年6月10日，管道设计单位：中交煤气热力研究设计院有限公司；建设单位：原苍南县XX实业有限公司（现更名为龙港市XX实业有限公司）；安装单位：瑞安市工业设备安装公司；监检单位：温州市特种设备检测研究院。
租赁情况：龙港市XX实业有限公司于2021年将龙港新城纺织提升园将5号楼四层东面（1500平方米）出租给温州XX织带有限公司，于2023年9月10日重新签订租赁合同。双方于2023年5月25日开始签订专门的安全生产管理协议，并定期对温州XX织带有限公司开展安全检查。
（三）其他调查
经调查，温州XX织带有限公司法人叶X杰，因业务需要长期出差国外，无法参与公司日常生产管理，故温州XX织带有限公司任命林X春为厂长兼安全管理员，负责管理公司的日常生产经营活动和安全生产工作。
叶X喜于2024年6月3日开始开展管道施工作业。作业流程是：拆除原先损坏的旧管道，然后将新管道在一楼地面焊接好后，通过吊机吊至空中贴近北侧外墙处的原管道安装位置进行安装固定，完成管道安装后用隔热材料包裹蒸汽管道进行隔热作业。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2024年6月4日8时30分许，叶X喜和一工友到温州XX织带有限公司的四楼顶的北侧，将一根工作绳（多处绳股松散且外皮存在明显破损的麻绳，详见图1）的一端固定在楼顶的两根柱子上，再将工作绳的另一端下放到离地面约两米处，然后将登高板的绳扣扣在该工作绳上。叶X喜坐在登高板上从四楼顶部开始由上往下进行管道隔热作业（用隔热保温材料对蒸汽管道进行包裹），其工友则通过每一层窗户口将隔热保温材料裁剪好后递给叶X喜。

图 1
13时47分许，叶X喜在3楼外墙的窗口位置作业时，因工作绳突然断裂，致使叶X喜坠落至一楼地面受伤（坠落处离地面约12米，详见图2）。此时，该园区其他公司的员工正好经过，看到叶X喜面朝东，身体微蜷侧身躺在地上，立即拨打了120急救电话。

图 2
（二）事故应急处置情况
2024年6月4日13时56分许，救护车到达现场将叶X喜送往龙港市人民医院，19时许，叶X喜经抢救无效死亡。
2024年6月5日15时许，温州XX织带有限公司及死者家属拨打110报警电话。
龙港市公安局、龙港市应急管理局相关人员先后到达事故现场，对事故现场设置了安全警戒线，并对事故现场进行初步勘查和证据保护。
三、伤亡情况和直接经济损失
（一）事故造成人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。叶X喜，男，汉族，1975年4月出生，身份证：330XXXXXXXXXXXXX10，户籍地：浙江省平阳县鳌江镇陈家殿路40号。
（二）直接经济损失情况
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，核定事故造成直接经济损失约为110万元人民币。
四、事故发生原因
（一）直接原因。
叶X喜安全意识淡薄，在未取得《中华人民共和国特种作业操作证》（高处作业证）的情况下擅自开展高处安装、维护和拆除作业，作业前未对相关工作绳等设备进行安全检查，作业时未佩戴安全帽、安全带、柔性导轨（安全绳）等安全设备，在离地10米以上高处将登高板系扣在不符合安全技术规范的工作绳上开展高空悬吊作业，最终因工作绳突然断裂跌落地面受伤，经抢救无效死亡。
（二）企业主要问题
温州XX织带有限公司将管道维修工程发包给不具备资质的个人且未对承包人员的资质进行审核；在开展危险作业时，未安排专门的人员进行现场安全管理，在高处作业前未对相关工作绳、柔性导轨、安全带等安全设备进行安全检查；未对承包人员开展安全交底；未对施工作业现场开展隐患排查治理，未督促施工作业人员落实相关安全措施。
五、事故相关责任单位和人员的处理意见
（一）免予追责建议
叶X喜，温州XX织带有限公司蒸汽管道维修工程承包人员，违反安全管理规定进行高处安装、维修和拆除作业，对事故发生负有直接责任。鉴于叶X喜在事故中已经死亡，建议不再追究其相关责任。
（二）行政处罚建议
1.温州XX织带有限公司对事故发生负有责任。建议龙港市应急管理局按照相关规定予以处罚。
2.林X春，温州XX织带有限公司主要负责人。未对承包人员开展安全交底；未对施工作业现场开展隐患排查治理；未及时报告生产安全事故。建议龙港市应急管理局按照相关规定予以处罚。