@温州慢性病患者，五色“慢病码”来了！9月有望实现专病建档、分级诊疗

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温州版“慢病码”来了。日前，我市出台《高血压糖尿病全周期健康“五色一图一指数”管理方案（试行）》，明确利用大数据自动分析对原发性高血压、2型糖尿病患者实行分级分层管理，提高慢性病患者全周期健康管理水平。据悉，这在全省尚属首创。

温州全省首创高血压糖尿病“五色一图一指数”管理

精准智控 覆盖百万慢病人群






未来，人们的慢病状况将以不同颜色出现在医生的HIS电脑端或是个人的健康档案中。这也将成为温州人的“慢病码”。


市卫健委基妇处相关负责人告诉记者，五色图的对象为全市慢病高危人群及患者。通过“绿色、蓝色、黄色、橙色、红色”五种颜色，将高血压和糖尿病患者进行分级。

• 绿色、蓝色为有风险因素的健康人群；
• 黄色、橙色和红色则为已确诊的患者，黄色表示暂无并发症，橙色为出现靶器官损害或有并发症的，红色则为出现急危症等情况。
  

据不完全统计，我市慢病人群百万名左右。通过结合健康档案数据、体检、就诊等情况进行大数据分析后，每位患者都将形成一种颜色，今后随着病情的变化颜色也将动态调整。

龙湾区状元街道元泽社区服务中心里，200余名群众逐一与两名全科医生签约达成协议。本报资料图


不过，当前“五色图”暂不对个人开放，只应用于HIS系统和健康档案系统医生端的提醒。“也就是说，患者到基层就诊，一刷卡医生就能立即了解病情，为精准诊治和后续随访管理提供参考，对不同颜色的居民提供更加精准的健康管理服务。”


我市创新的管理办法，除对患者进行五色分类外，通过“一图一指数”将慢病管理引入基层绩效评价。其中“一图”主要应用于动态评估县（市、区）和乡镇（街道）两级“两慢病”规范管理覆盖和管理效果情况。“一指数”，即区域内慢病健康管理指数，包括规范管理数量占比、管理效果、分级诊疗等指标，最终大数据测算的分值将和慢病绩效评价管理挂钩。


联动推进 倒逼科学规范管理






根据要求，“五色一图一指数”管理将与完善慢病签约服务模式、推进分级诊疗协同机制、建立大数据信息化平台、促进慢病绩效评价管理等联动推进。


据统计，我市现有数千支家庭医生团队。下一步，在完善以全科医生为主体的全专融合型家庭医生团队的基础上，县（市、区）级疾控中心慢病防治专业人员将深入家庭医生团队，全面参与“两慢病”患者管理。


在分级诊疗中，由全科医生为诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者制订治疗方案，为其建立专病档案，按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。一旦出现病情变化，判断患者符合转诊标准，经患者和家属知情同意，提供转诊服务。二级及以上医院专科医师定期到基层医疗卫生机构联合门诊出诊、巡诊，指导和支撑家庭医生团队开展“两慢病”健康管理，对“两慢病”分级诊疗服务质量进行评估。


目前，“五色一图一指数”正处于大数据分析期，有望于9月初正式上线启用。我市将试行建立慢病“五色一图一指数”管理系统，确定核心数据模型，关联慢病有关重点健康指标，不定期针对健康管理情况进行大数据全库分析，通过公式运算显示出慢病图和健康指数，形成客观、准确的慢病管理评估结果。


“联动推进，最终目的是为倒逼两慢病管理更科学规范，形成可复制可推广的健康管理机制。”《方案》明确，各县（市、区）要将慢病“五色一图一指数”管理法应用到对医共体、对基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的绩效评价管理中，结合基层补偿机制改革，落实两慢病管理工作当量，运用标化工作当量法落实绩效评价结果，从而有效调动基层医疗卫生机构和医务人员的积极性。